□. 委托检验   □. 监督抽查检验   □. 其它检验

样品名称

中文名称

英文名称

委托单位

生产单位

有效成份、含量

保存条件

□常温  □4～8℃  □冷冻  □避光  □密封  □其它（                         ）

采(抽)样地点

商    标

采(抽)样单位

等    级

生产日期或批号

型号规格

送样量

样品包装

样品状态

（理化性质）

保留副样

□.是        □.否

时间要求

□.特急  □.加急  □.正常

提供报告要求

□.出具数据  □.做出判定

报告领取方式

□.自取        □.挂号

□.特快        □.传真

检后样品处理

□.返还      □.不返还

检 验 依 据

名称和编号

检验项目

委托单位通讯地址

邮政编码

联系电话

委 托 人

送样日期

     年   月   日

所经办人

取报告日期

     年   月   日

付费总额

领样人

备注